PKV zahlt Krankentagegeld nicht: So setzen Sie es durch

PKV zahlt Krankentagegeld nicht? Warum Versicherer ablehnen (Teilarbeit, Berufsunfähigkeit, Gutachten) und wie Sie Ihren Anspruch mit ärztlichem Nachweis durchsetzen.

Das Wichtigste in Kürze

• Die Krankentagegeldversicherung zahlt nur bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit im ausgeübten Beruf; wer nebenbei E-Mails beantwortet, verliert nach den Musterbedingungen den Anspruch.
• Versicherer stellen die Zahlung häufig ein, indem sie Berufsunfähigkeit behaupten oder ein eigenes Gutachten gegen die Bescheinigung des behandelnden Arztes setzen.
• Gegen die Ablehnung gibt es keinen Verwaltungs-Widerspruch, sondern eine schriftliche Leistungsaufforderung mit Frist, dann den PKV-Ombudsmann und zuletzt die Klage.
• Die Beweislast für die Arbeitsunfähigkeit liegt bei Ihnen; eine ausführliche ärztliche Stellungnahme zu Ihren konkreten beruflichen Anforderungen ist das wichtigste Dokument.

Direkt beantwortet: Was tun, wenn die PKV das Krankentagegeld nicht zahlt?

Fordern Sie die schriftliche Begründung an und prüfen Sie, ob der Versicherer Ihre Arbeitsunfähigkeit, eine angebliche Berufsunfähigkeit oder fehlende Nachweise anführt. Dann lassen Sie Ihren Arzt detailliert zu den Anforderungen Ihres Berufs Stellung nehmen und senden eine Leistungsaufforderung mit Frist. Hilft das nicht, folgen der kostenfreie PKV-Ombudsmann und die Klage; Ansprüche verjähren erst nach drei Jahren.

Wer selbstständig oder als privat versicherter Angestellter arbeitet, hat die Krankentagegeldversicherung genau für diesen Moment abgeschlossen: Die Lohnfortzahlung ist vorbei oder es gab nie eine, die Erkrankung dauert an, und das Einkommen fehlt. Umso härter trifft es, wenn der Versicherer die Zahlung verweigert oder nach einigen Wochen einstellt. In der gesetzlichen Krankenversicherung wäre das eine Sache für einen Widerspruch binnen eines Monats. In der PKV läuft es anders, und wer die Spielregeln kennt, hat deutlich bessere Karten.

Was die Krankentagegeldversicherung leistet

Die Krankentagegeldversicherung ist in § 192 Abs. 5 VVG geregelt und ersetzt den Verdienstausfall bei Arbeitsunfähigkeit. Gezahlt wird der vereinbarte Tagessatz, allerdings nur bis zur Höhe des tatsächlichen Nettoeinkommens. Wer beim Abschluss großzügig kalkuliert hat und später weniger verdient, bekommt nicht mehr als den realen Ausfall ersetzt.

Anders als beim Krankengeld der GKV beginnt die Zahlung nicht automatisch. Jeder Tarif kennt eine Karenzzeit. Erst ab dem vereinbarten Tag der Arbeitsunfähigkeit, häufig ab dem 22., 29. oder 43. Tag, fließt das Tagegeld. Angestellte wählen meist den 43. Tag, weil bis dahin die sechs Wochen Lohnfortzahlung des Arbeitgebers laufen; Freiberufler und Selbstständige ohne diesen Puffer brauchen eine kürzere Karenzzeit.

Gesetzlich Versicherte sind an dieser Stelle anders abgesichert. Ihre Krankenkasse zahlt Krankengeld in Höhe von 70 Prozent des Bruttoentgelts, höchstens 90 Prozent des Nettoentgelts, und das für bis zu 78 Wochen. Wird dieses Krankengeld eingestellt, gilt das sozialrechtliche Verfahren, das wir im Beitrag zum gestrichenen Krankengeld nach MD-Gutachten beschreiben. Privatversicherte haben diese Absicherung nur über den Tarifbaustein Krankentagegeld.

Die 100-Prozent-Grenze der Musterbedingungen

Der wichtigste Satz der Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) lautet sinngemäß: Arbeitsunfähigkeit liegt nur vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgeht. Drei Bedingungen, alle müssen erfüllt sein.

Daraus folgt die 100-Prozent-Grenze. Eine Teil-Arbeitsunfähigkeit gibt es im Krankentagegeld nicht. Wer als Selbstständiger vom Krankenbett aus Rechnungen schreibt, Kundenanfragen beantwortet oder zwei Stunden am Tag ins Büro fährt, übt seine Tätigkeit aus. Der Versicherer darf die Zahlung dann ablehnen, und zwar für den gesamten Zeitraum, nicht nur anteilig.

Maßstab ist allerdings der konkret ausgeübte Beruf, nicht irgendeine denkbare Tätigkeit. Ein Dachdecker mit gebrochenem Arm ist arbeitsunfähig, auch wenn er theoretisch telefonieren könnte. Eine Architektin nach einer Augenoperation kann keine Pläne prüfen, selbst wenn sie gehen und sprechen kann. Diese berufsbezogene Betrachtung ist Ihr stärkstes Argument, wenn der Versicherer pauschal behauptet, Sie könnten „leichte Tätigkeiten“ verrichten.

Warum der Versicherer die Zahlung verweigert

In der Praxis tauchen immer dieselben Begründungen auf. Manche sind berechtigt, viele lassen sich mit Unterlagen entkräften.

Der Streit um die Berufsunfähigkeit

Besonders unangenehm ist die zweite Variante. Nach den Bedingungen endet die Leistungspflicht der Krankentagegeldversicherung, sobald Berufsunfähigkeit eintritt. Dauert eine Erkrankung lange, behaupten Versicherer deshalb häufig, der Zustand sei nicht mehr vorübergehend, sondern dauerhaft. Die Zahlung stoppt. Gleichzeitig prüft der Berufsunfähigkeitsversicherer, ob die Berufsunfähigkeit wirklich vorliegt, und braucht dafür Monate. Zwischen beiden Versicherern entsteht eine Lücke, in der niemand zahlt.

Verlangen Sie in diesem Fall eine klare fachärztliche Prognose. Solange Ärzte eine Besserung für möglich halten, ist der Zustand vorübergehend, und der Krankentagegeld-Versicherer bleibt in der Pflicht. Stellen Sie trotzdem vorsorglich den Antrag bei der BU-Versicherung; wie Sie dort vorgehen, wenn sie ablehnt, zeigt unser Beitrag zur abgelehnten Berufsunfähigkeitsversicherung.

Rücktritt wegen verschwiegener Vorerkrankungen

Bei der vierten Variante geht es um den Vertrag selbst. Findet der Versicherer bei der Leistungsprüfung in Ihrer Krankenakte eine Vorerkrankung, die im Antrag fehlte, erklärt er den Rücktritt oder die Anfechtung nach § 19 VVG. Dann ist nicht nur das aktuelle Tagegeld weg, sondern die gesamte Absicherung. Ob der Rücktritt wirksam ist, hängt davon ab, wie die Gesundheitsfragen gestellt wurden und ob Sie ordnungsgemäß belehrt wurden. Die Prüfschritte sind dieselben wie beim Rücktritt wegen Anzeigepflichtverletzung in der BU.

Welche Nachweise den Anspruch tragen

Weil Sie beweisen müssen, dass Sie arbeitsunfähig waren, entscheidet die Qualität der Unterlagen. Eine knappe AU-Bescheinigung mit Diagnoseschlüssel reicht dem Versicherer oft nicht, und vor Gericht reicht sie erst recht nicht.

• Ärztliche Stellungnahme zum Beruf. Der Arzt beschreibt, welche Tätigkeiten Ihr Beruf verlangt (Stehen, Heben, Bildschirmarbeit, Kundenkontakt, Konzentration) und warum die Erkrankung jede einzelne davon ausschließt. Auch die Frage, weshalb keine Teilarbeit möglich ist, gehört hinein.
• Lückenlose AU-Bescheinigungen. Jede Unterbrechung lässt den Versicherer annehmen, Sie seien zwischenzeitlich arbeitsfähig gewesen. Folgebescheinigungen rechtzeitig einholen.
• Einkommensnachweise. Auf Verlangen müssen Sie Ihr Nettoeinkommen belegen; bei Selbstständigen meist über Steuerbescheide oder betriebswirtschaftliche Auswertungen.
• Das Gutachten des Versicherers. Fordern Sie es vollständig an. Ein Gutachter, der Sie 20 Minuten gesehen hat, kann den Befund Ihres behandelnden Arztes nicht ersetzen, wenn dieser die Widersprüche im Gutachten schriftlich benennt.
• Nachweis der Tätigkeitsaufgabe. Wer als Selbstständiger einen Vertreter eingesetzt oder den Betrieb ruhen lassen hat, sollte das dokumentieren.

Der Weg vom Schreiben bis zur Klage

Die Reihenfolge ist bei fast jeder privaten Krankenversicherung dieselbe, und sie entspricht dem Vorgehen, das wir allgemein für den Fall beschreiben, dass die private Krankenversicherung nicht zahlt.

1. Begründung und Gutachten anfordern. Ohne die vollständige schriftliche Begründung wissen Sie nicht, welches der sieben Argumente der Versicherer verwendet.
2. Leistungsaufforderung mit Frist senden. Legen Sie die ärztliche Stellungnahme bei, widerlegen Sie die Begründung Punkt für Punkt und setzen Sie eine konkrete Zahlungsfrist, etwa zwei Wochen ab Zugang.
3. Ombudsmann einschalten. Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung prüft kostenfrei. Viele Versicherer lenken bereits in diesem Verfahren ein, weil die Schlichtungsvorschläge auf der Vertragsauslegung beruhen. Was Sie für die Beschwerde beim Ombudsmann einreichen müssen, steht im eigenen Beitrag.
4. Klage erheben. Bis 5.000 Euro Streitwert ist das Amtsgericht zuständig, darüber das Landgericht. Bei mehreren Monaten ausstehendem Tagegeld ist die Grenze schnell überschritten; dann sollte ein Fachanwalt für Versicherungsrecht das Verfahren führen.

Parallel läuft die Verjährung. Drei Jahre klingen lang. Wer erst nach Monaten reagiert, hat bis dahin oft keine aussagekräftigen Arztberichte mehr. Handeln Sie innerhalb weniger Wochen nach der Ablehnung.

So bauen Sie die Leistungsaufforderung auf

Ein gutes Schreiben ist kurz in der Form und präzise in der Sache. Es enthält Versicherungsnummer, Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit und das Datum des Ablehnungsschreibens. Danach folgt der Kern: Sie stellen klar, dass Sie im gesamten Zeitraum zu 100 Prozent arbeitsunfähig waren, benennen den Beruf und die ärztlich bestätigten Einschränkungen und gehen auf die Begründung des Versicherers ein. Beim Vorwurf der Teilarbeit erklären Sie, welche Tätigkeit Sie nicht ausgeübt haben; gegen die Behauptung einer Berufsunfähigkeit verweisen Sie auf die fachärztliche Prognose. Zum Schluss beziffern Sie die Forderung (Tagessatz multipliziert mit den Tagen nach Ablauf der Karenzzeit), setzen die Frist und kündigen die Beschwerde beim Ombudsmann an.

Legen Sie die ärztliche Stellungnahme, die AU-Bescheinigungen und bei Bedarf die Einkommensnachweise bei. Schicken Sie das Schreiben so, dass der Zugang nachweisbar ist.

DECKR erstellt Ihre Leistungsaufforderung

Laden Sie das Ablehnungsschreiben des Versicherers bei DECKR hoch, zusammen mit den AU-Bescheinigungen und, falls vorhanden, dem Gutachten. Die KI ordnet die Begründung einem der typischen Ablehnungsmuster zu, gleicht sie mit den Versicherungsbedingungen ab und formuliert die Leistungsaufforderung mit Bezifferung, Frist und Verweis auf die Beweislage. Das fertige Schreiben erhalten Sie für 9,77 Euro; wie die Erstanalyse funktioniert und was mit Ihren medizinischen Daten geschieht, erklären die häufigen Fragen.

Häufige Fragen

Wie lange muss die PKV Krankentagegeld bezahlen?

Solange die vollständige Arbeitsunfähigkeit andauert und keine Berufsunfähigkeit eingetreten ist. Eine feste Höchstdauer wie die 78 Wochen beim gesetzlichen Krankengeld kennen die Musterbedingungen nicht. Die Leistungspflicht endet nach den Bedingungen, sobald Berufsunfähigkeit vorliegt, und genau an dieser Grenze entsteht der häufigste Streit mit dem Versicherer.

Hat man bei einer privaten Krankenversicherung Anspruch auf Krankengeld?

Nein. Krankengeld zahlt nur die gesetzliche Krankenkasse, und zwar 70 Prozent des Bruttoentgelts, höchstens 90 Prozent des Nettoentgelts, für bis zu 78 Wochen. Privatversicherte sichern den Verdienstausfall ausschließlich über eine Krankentagegeldversicherung ab, die als eigener Tarifbaustein mit Karenzzeit und Tagessatz vereinbart wird.

Was kann ich tun, wenn meine Krankentagegeldversicherung nicht zahlt?

Fordern Sie die schriftliche Begründung und ein eventuelles Gutachten an, lassen Sie Ihren Arzt ausführlich zu Ihren beruflichen Anforderungen Stellung nehmen und senden Sie eine Leistungsaufforderung mit Frist. Bleibt die Zahlung aus, steht Ihnen der kostenfreie Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung offen, danach die Klage.

Warum verweigert die PKV die Zahlung des Krankentagegeldes?

Meist mit einem von vier Argumenten: Sie seien nicht zu 100 Prozent arbeitsunfähig, weil Sie Teilaufgaben erledigen; es liege Berufsunfähigkeit statt Arbeitsunfähigkeit vor; Nachweise fehlten oder kämen verspätet; oder Sie hätten bei Vertragsschluss Vorerkrankungen verschwiegen. Jedes dieser Argumente lässt sich mit ärztlichen Unterlagen und dem Vertragstext prüfen.

Was passiert mit dem Krankentagegeld bei Berufsunfähigkeit?

Nach den Musterbedingungen endet die Leistungspflicht der Krankentagegeldversicherung, wenn Berufsunfähigkeit eintritt. Behauptet der Versicherer das, verlangen Sie eine klare fachärztliche Prognose, denn Arbeitsunfähigkeit ist vorübergehend, Berufsunfähigkeit dauerhaft. Beantragen Sie parallel Leistungen aus Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung, damit keine Versorgungslücke zwischen beiden Versicherern entsteht.

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