Private Krankenversicherung zahlt nicht: Ihre Rechte nach dem VVG
Private Krankenversicherung zahlt nicht? Ihre Rechte nach § 192 VVG bei fehlender Notwendigkeit, GOÄ oder Anzeigepflicht – so bekommen Sie Ihr Geld.
Das Wichtigste in Kürze
- Die PKV muss medizinisch notwendige Heilbehandlungen erstatten (§ 192 VVG).
- Anders als in der GKV gilt eine Verjährungsfrist von drei Jahren statt einer Monatsfrist.
- Häufige Ablehnungsgründe: fehlende Notwendigkeit, GOÄ-Überschreitung, Anzeigepflichtverletzung.
- Die Therapiehoheit liegt beim behandelnden Arzt, nicht beim Sachbearbeiter.
Direkt beantwortet: Wann muss die PKV zahlen?
Die private Krankenversicherung muss nach § 192 VVG die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erstatten. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es keine Monatsfrist für einen Widerspruch; Ansprüche verjähren erst nach drei Jahren. Dennoch sollten Sie einer Ablehnung zügig und begründet entgegentreten. Für Beamte gelten beim Beihilfebescheid eigene Regeln, und auch die Zahnzusatzversicherung kürzt nach eigenem Muster.
Die häufigsten Ablehnungsgründe
| Ablehnungsgrund | Ihr Gegenargument |
|---|---|
| „Keine medizinische Notwendigkeit" | Ärztliche Stellungnahme zur Indikation; vertretbare Behandlung genügt (BGH) |
| GOÄ-Satz überschritten | Begründung des Arztes für den Steigerungsfaktor einfordern |
| Anzeigepflichtverletzung | Gesundheitsfragen und Vermittlerprotokoll prüfen (§§ 19 ff. VVG) |
| Tariflicher Ausschluss | Versicherungsbedingungen (AVB) prüfen |
Medizinische Notwendigkeit: der BGH-Maßstab
Der Bundesgerichtshof legt die medizinische Notwendigkeit patientenfreundlich aus. Notwendig ist eine Behandlung schon dann, wenn es nach objektiven medizinischen Erkenntnissen zum Behandlungszeitpunkt vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Die einzige oder günstigste Methode muss es also nicht sein. Was genau darunter fällt, klärt unser Überblick zur medizinischen Notwendigkeit.
So setzen Sie die Erstattung durch
- Fordern Sie die vollständige schriftliche Begründung der Ablehnung an.
- Holen Sie eine ärztliche Stellungnahme zur Indikation ein – bei gekürzten GOÄ-Steigerungssätzen auch zur Begründung des Faktors.
- Senden Sie ein begründetes Widerspruchsschreiben mit klarer Zahlungsfrist.
- Bleibt der Versicherer hart, hilft der Ombudsmann für die PKV oder die Klage.
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Häufige Fragen
Wie lange habe ich Zeit, gegen eine Ablehnung der PKV vorzugehen?
Anders als in der gesetzlichen Kasse gibt es keine Monatsfrist. Ansprüche gegen die private Krankenversicherung verjähren erst nach drei Jahren. Trotzdem sollten Sie zügig und schriftlich begründet widersprechen, weil frische Unterlagen und ärztliche Stellungnahmen die Durchsetzung deutlich erleichtern.
Was bedeutet „medizinisch notwendig" bei der PKV?
Der Bundesgerichtshof legt den Begriff patientenfreundlich aus. Eine Behandlung gilt als notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Erkenntnissen im Behandlungszeitpunkt vertretbar war, sie für geboten zu halten. Sie muss also weder die günstigste noch die einzig mögliche Methode sein.
Darf die PKV wegen einer GOÄ-Überschreitung kürzen?
Nur eingeschränkt. Überschreitet der Arzt den Regelhöchstsatz, braucht er eine nachvollziehbare schriftliche Begründung für den Steigerungsfaktor. Liegt diese vor und ist die Behandlung notwendig, ist die Kürzung angreifbar. Fordern Sie die Begründung direkt beim Arzt an.
Kann die PKV wegen Anzeigepflichtverletzung die Zahlung verweigern?
Das kommt vor, ist aber an enge Voraussetzungen geknüpft. Prüfen Sie die damals gestellten Gesundheitsfragen und das Vermittlerprotokoll (§§ 19 ff. VVG). Wurde unklar oder gar nicht gefragt, oder war die Angabe nicht vorsätzlich falsch, greift der Rücktritt des Versicherers häufig nicht.
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