Hilfsmittel von der Krankenkasse abgelehnt: So legen Sie Widerspruch ein

Rollstuhl, Hörgerät, orthopädische Schuhe abgelehnt? Ihr Anspruch auf Hilfsmittel nach § 33 SGB V und wie Sie die Ablehnung erfolgreich anfechten.

Das Wichtigste in Kürze

• Nach § 33 SGB V besteht Anspruch auf Hilfsmittel, wenn sie den Erfolg der Behandlung sichern, einer Behinderung vorbeugen oder sie ausgleichen.
• Häufige Ablehnung: Verweis auf ein günstigeres Festbetrags-Modell oder „keine medizinische Notwendigkeit“.
• Im Widerspruch ist ein ärztliches Rezept mit konkreter Begründung der Versorgung der wichtigste Hebel.
• Ab Zugang des Ablehnungsbescheids beträgt die Frist einen Monat.

Direkt beantwortet: Wann muss die Kasse ein Hilfsmittel bezahlen?

Nach § 33 SGB V muss die gesetzliche Krankenkasse ein Hilfsmittel übernehmen, wenn es erforderlich ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine bestehende Behinderung auszugleichen. Wird ein Hilfsmittel abgelehnt, haben Sie einen Monat Zeit, schriftlich Widerspruch einzulegen. Wie bei gestrichenem Krankengeld oder einer abgelehnten Reha entscheidet auch hier die medizinische Begründung.

Typische Ablehnungsgründe bei Hilfsmitteln

• „Festbetrag genügt“: Obwohl Sie ein höherwertiges Modell benötigen, will die Kasse nur ein Standardmodell zahlen.
• „Keine medizinische Notwendigkeit“: Pauschal wird der Bedarf bestritten.
• „Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens“: Das Hilfsmittel sei kein Hilfsmittel im Sinne des Gesetzes.
• „Doppelversorgung“: Bereits vorhanden sei ein vergleichbares Hilfsmittel.

So begründen Sie den Widerspruch erfolgreich

Auf die konkrete ärztliche Begründung kommt es an. Vom verordnenden Arzt sollten Sie sich schriftlich bestätigen lassen, warum genau dieses Hilfsmittel in Ihrer individuellen Situation erforderlich ist und warum eine günstigere Standardversorgung den Zweck nicht erfüllt. Beim Festbetrags-Einwand gilt: Reicht der Festbetrag medizinisch nicht aus, muss die Kasse die Mehrkosten übernehmen. Das ist keine Kulanz.

Wenn der Medizinische Dienst (MD) ablehnt

Oft stützt sich die Kasse auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes, das häufig allein nach Aktenlage entsteht und deshalb nicht unangreifbar ist. Im Widerspruch können Sie konkrete ärztliche Befunde entgegensetzen, die im Gutachten unberücksichtigt blieben.

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Häufige Fragen

Welche Hilfsmittel muss die Krankenkasse bezahlen?

Nach § 33 SGB V solche, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine bestehende Behinderung ausgleichen. Dazu zählen etwa Rollstühle, Hörgeräte oder orthopädische Schuhe, sofern sie in Ihrer Situation erforderlich sind.

Was tun, wenn die Kasse nur den Festbetrag zahlen will?

Reicht das günstigere Festbetrags-Modell medizinisch nicht aus, muss die Kasse die Mehrkosten übernehmen. Lassen Sie sich vom verordnenden Arzt schriftlich bestätigen, warum die Standardversorgung Ihren Bedarf nicht deckt, und legen Sie diese Begründung dem Widerspruch bei.

Wie begründe ich den Widerspruch gegen eine Hilfsmittel-Ablehnung?

Am meisten Gewicht hat eine konkrete ärztliche Verordnung mit Diagnose. Darin sollte stehen, warum genau dieses Hilfsmittel in Ihrer individuellen Situation nötig ist. Ergänzend hilft ein Kostenvoranschlag des Sanitätshauses und der Verweis auf § 33 SGB V.

Kann ich gegen ein Gutachten des Medizinischen Dienstes vorgehen?

Ja. Solche Gutachten entstehen häufig allein nach Aktenlage und sind nicht unangreifbar. Im Widerspruch können Sie konkrete ärztliche Befunde entgegensetzen, die im Gutachten unberücksichtigt geblieben sind.

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